Tratamento Não-medicamentoso:
1. Terapia nutricional
Ácidos graxos insaturados:
Os ácidos graxos ômega-3 são encontrados respectivamente nos vegetais (soja, canola e linhaça) e em peixes de águas frias (cavala, sardinha, salmão, arenque). Promovem redução dos triglicérides plasmáticos pela diminuição da síntese hepática deVLDL, podendo ainda exercer outros efeitos cardiovasculares, como redução da viscosidade do sangue, maior relaxamento do endotélio e também efeitos anti-arrítmicos.
Os ácidos graxos monoinsaturados tem como principais fontes dietéticas o óleo de oliva, óleo de canola, azeitona, abacate e oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes, amêndoas).
Fibras:
As fibras solúveis são representadas pela pectina (frutas) e pelas gomas (aveia, cevada e leguminosas: feijão, grão de bico, lentilha e ervilha). Estas fibras reduzem o tempo de trânsito
gastrointestinal e a absorção enteral do colesterol. O farelo de aveia é o alimento mais rico em fibras solúveis e pode, portanto, diminuir moderadamente o colesterol sangüíneo.
Proteína de soja:
Pode ser considerado como auxiliar no tratamento da hipercolesterolemia As principais fontes de soja na alimentação são: feijão de soja, óleo de soja, queijo de soja (tofu), molho de soja (shoyo), farinha de soja, leite de soja e o concentrado protéico da soja.
Antioxidantes:
Os antioxidantes, dentre eles os flavonóides, presentes na dieta podem potencialmente estar envolvidos na prevenção da aterosclerose por inibirem a oxidação das LDL, diminuindo sua aterogenicidade e, conseqüentemente, o risco de doença arterial coronária. Os flavonóides são encontrados nos alimentos, principalmente nas verduras, frutas (cereja, amora, uva, morango, jabuticaba), grãos, sementes, castanhas, condimentos e ervas e também em bebidas como vinho, suco de uva e chá.
2. Atividade física:
A atividade física regular constitui medida auxiliar para o controle das dislipidemias e tratamento da doença arterial coronária.
A prática de exercícios físicos aeróbios promove redução dos níveis plasmáticos de TG, aumento dos níveis de HDL-C, porém sem alterações significativas sobre as concentrações de
LDL-C.
Além da avaliação clínica, deve ser realizado um teste ergométrico ou teste cardio-respiratório em esforço (ergoespirometria) para determinação da capacidade física individual e da intensidade de treinamento a ser preconizada.
O programa de treinamento físico, para a prevenção ou para a reabilitação, deve incluir exercícios aeróbios, tais como, caminhadas, corridas leves, ciclismo, natação. Os exercícios devem ser realizados de três a seis vezes por semana, em sessões de duração de 30 a 60 minutos.
3. Cessação do Tabagismo
Tratamento Medicamentoso:
Os hipolipemiantes devem ser empregados sempre que não houver efeito satisfatório das MEV ou impossibilidade de aguardar os efeitos da MEV por prioridade clínica. A escolha da classe terapêutica está condicionada ao tipo de dislipidemia presente.
· Associação entre medicamentos
A terapia medicamentosa combinada somente deve ser considerada após período adequado de correção alimentar e exercícios e de uma única medicação ter-se mostrado ineficiente. Deve ser encarado passo a passo, adicionando-se um medicamento de cada vez. Avaliar perfil lipídico em média seis semanas após cada medicamento, como também efeitos colaterais.
· Medicamentos que atuam predominantemente na colesterolemia
Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos recomendados são as estatinas, que podem ser administradas em associação à ezetimiba, colestiramina e eventualmente a fibratos ou ácido nicotínico.
I. Estatinas ou inibidores da HMG-CoA redutase:
As estatinas devem ser administradas por via oral, em dose única diária, preferencialmente à noite. Os efeitos adversos são raros durante tratamento com estatinas. Os mais graves, como hepatite, miosite e rabdomiólise, são observados ainda mais raramente.
No entanto, para identificar possíveis efeitos adversos recomenda se a dosagem dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CK) e de transaminases (especialmente de ALT) e a repetição na primeira reavaliação ou a cada aumento de dose, após 6 semanas de tratamento.
Recomenda-se monitorização cuidadosa em pacientes que apresentarem dor muscular e ou aumento de CK de 3 a 7 X o limite superior da normalidade (LSN).
As estatinas devem ser suspensas caso ocorra um ou mais dos seguintes critérios:
↑ progressivo da CK
↑ da CK acima de 10 vezes ou persistência dos sintomas musculares.
Nestas situações, após normalização do distúrbio que levou à suspensão, a mesma estatina com dose menor pode ser reiniciada ou outra estatina pode ser tentada.
II. Ezetimiba
A ezetimiba é um inibidor de absorção do colesterol que atua na borda em escova das células intestinais inibindo à ação da proteína transportadora do colesterol. Usada isoladamente, reduz cerca de 20 % o LDL-C. Em associação com estatinas, a ezetimiba pode ser usada em casos de elevações persistentes do LDL-C apesar de doses adequadas de estatinas.
A ezetimiba é empregada na dose única de 10 mg ao dia.
Pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou sem alimentação, não interferindo na absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis. Até o momento, raros efeitos colaterais têm sido apontados. Por precaução, recomenda-se que ela não seja utilizada em casos de dislipidemia com doença hepática aguda.
III. Resinas de troca:
São fármacos que reduzem a absorção intestinal de sais biliares e, conseqüentemente, de colesterol. Portanto, a colestiramina pode ser usada como adjuvante às estatinas no tratamento das hipercolesterolemias graves, podendo também ser utilizada em crianças, sendo a única liberada para mulheres no período reprodutivo sem método anticoncepcional efetivo.
A colestiramina (único inibidor disponível no Brasil) é apresentada em envelopes de 4 g . A posologia inicial é de 4g ao dia, podendo-se atingir no máximo 24 g/dia. Posologias superiores a 16 g/dia são dificilmente toleradas. Diminui eventualmente a absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, K, E) e de ácido fólico.
Suplementação desses elementos a crianças, ou eventualmente a adultos, pode ser necessária.
Entre os efeitos bioquímicos, verifica-se eventualmente aumento dos triglicérides, secundário ao estímulo à síntese hepática de VLDL. Como conseqüência, seu uso deve ser evitado na hipertrigliceridemia, particularmente se houver níveis acima de 400mg/dL. Qualquer medicamento concomitante deve ser utilizado 1 hora antes ou 4 horas depois da administração das resinas.
· Medicamentos que atuam predominantemente nos TG
No tratamento da hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos. Pode-se ainda utilizar nesta dislipidemia, o ácido graxo ômega-3 isoladamente ou em associação com os fármacos. Na hiperlipidemia mista, o nível de triglicérides deverá orientar como o tratamento farmacológico será iniciado.
Caso os níveis de TG estejam acima de 400 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com um fibrato, adicionando se necessário ácido nicotínico e/ou ômega-3. Nesta situação, a meta prioritária é a redução do risco de pancreatite.
Após reavaliação, caso haja a necessidade de redução adicional da colesterolemia, pode-se adicionar uma estatina e/ou outros redutores do colesterol.
Caso os níveis de triglicérides estejam abaixo de 400 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com uma estatina isoladamente ou associada à ezetimiba.
IV. Fibratos:
Os fibratos são indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endógena quando houver falha das medidas não farmacológicas. Quando os TG forem muito elevados (> 500 mg/dL) são recomendados inicialmente, junto com as medidas não farmacológicas. Após seis semanas realizar novo perfil lipídico, AST, ALT e CPK, associar estatina apenas após a reavaliação inicial com o fibrato.
Podem ocorrer: distúrbios gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar, diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaléia, perturbação do sono. Raramente observa-se aumento de enzimas hepáticas e/ou CK, também de forma reversível com a interrupção do tratamento.
Recomenda-se cautela nas seguintes condições clínicas:
a) Portadores de doença biliar
b) Uso concomitante de anticoagulante oral, cuja posologia deve ser ajustada.
c) Pacientes com função renal diminuída
d) Associação com estatinas.
V. Ácido nicotínico
O ácido nicotínico reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, levando à menor liberação de ácidos graxos livres para a corrente sangüínea. Como conseqüência, reduz-se a síntese de TG pelos hepatócitos. Reduz o LDL-C em 5% a 25%, aumenta o HDL-C em 15 a 35% e diminui as triglicérides em 20 a 50%.
O ácido nicotínico pode ser utilizado em pacientes com HDL-C baixo isolado, mesmo sem hipertrigliceridemia associada, e como alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação com esses fármacos em portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista.
Como os efeitos adversos relacionados ao rubor facial ou prurido ocorrem com maior freqüência no início do tratamento, recomenda-se dose inicial de 500 mg ao dia com aumento gradual, em geral para 750 mg e depois para 1000 mg, com intervalos de quatro semanas a cada titulação de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g diárias.
Com a forma de liberação intermediária e o uso de doses atualmente mais baixas de niacina, outros efeitos como alterações gastrintestinais, hiperglicemia e hiperuricemia tornaram-se mais raros
